典型的隧道征征象，怎么诊断确诊丨

一、患者信息及影像

患者：女性，10岁8月。

主诉:头痛、呕吐6天。

现病史：患者无明显诱因出现额部针刺样疼痛，伴呕吐，喷射状，呕吐物为胃内容物，不含咖啡及胆汁样物，无伴发热、咳嗽、腹痛等不适。此次发病前数月，患儿偶有头痛，不剧，多于感冒后出现，给予口服药物后或输液治疗后好转。患儿发病以来，头痛未发作时精神可，病初食欲差，无发热、咳嗽、腹泻等不适，有食用烤螃蟹史，家住农村，有到田间玩耍。近几日未解大便，小便量可。自主体位，神志清醒，右侧额部及眶部皮下软组织肿胀；腹软，左下腹可扪及一直径约1cm大小结节，质中，边界清，可移动；肝脏肋下未触及。

既往史：1年前因腹部医院就诊。

实验室检查：WBC14.21×/L；N:67.4%；嗜酸75%；Hbg/L；LT×10^9/L。肝肾功、电解质、心肌损伤、肌酶未见异常；

超声：无。

CT/MRI扫描：脑电图检查：脑电图示异常脑电图、脑地形图。

颅脑MRI平扫及增强+FLAIR+DWI序列：影像检查设备为PhilipsAchieva1.5TMRI，患者均采取仰卧位，扫描范围，常规扫描层厚6mm、层间隔7mm，扫描序列为轴位SE_T1WI、轴矢状TSE_T2WI、T2WI_FLAIR、DWI序列；病灶行增强MRI扫描：肘静脉团注非离子碘对比剂0.2ml/KG，注射后15min行增强扫描，扫描序列为SE_T1WI，行轴冠矢状扫描。（图1~2）。

图1，TSE、T2WI、T1WI图2-1T2WI_FLAIR左侧顶叶见小结节影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，其周围顶枕叶脑实质见片状水肿带，边缘不规则，T1WI呈不均匀等低信号，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号。图2-2DWI病灶并无弥散受限；图2-2增强扫描静脉期，结节状病灶呈环状强化（箭头）。

二、病例问答挑战

问题一

医看

答案解读：D

解析：

手术与病理所见：

临床查血清肺吸虫抗体阳性。儿外门诊行腹部包块活检，手术医师诉活检包块中发现一白色虫体，长约1cm，直径2cm，形似蝇蛆。

病理诊断：表皮未见明显异常，真皮层内小血管及附件周围见少数小淋巴细胞散在分布，皮下脂肪组织呈脂肪瘤样增生，其中见一处混合性炎性细胞浸润灶（淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及少数嗜酸性粒细胞）。

入院后给予口服吡喹酮（0.6gtid）9天，甘露醇降颅压及地塞米松抗炎等对症支持治疗，复查血常规（3.30）WBC19.6×10*9/L，N57.9%，啫酸细胞百分比5.8%，Hbg/L，PLT×10*9/L，CRP4mg/L。后加用阿苯达唑抗感染；经患儿右眼睑肿胀基本消退，无发热、咳嗽、头痛、呕吐、吐泻等不适后出院。

三、诊断分析思路

本病例影像学表现提示的诊断线索

MRI左侧顶叶见小环形强化结节病灶，大小约为1.6x1.1cm，T1WI呈不均匀等、稍高信号，T2WI呈稍高信号，病灶周围顶枕叶脑实质见大片状水肿信号，FLAIR呈高信号；增强后病灶结节周缘呈环状强，左前缘见不规则条形“隧道征”，周围水肿病灶未见强化，并未见弥散受限；右侧眶周软组织明显增厚、强化，眼周围肌较对侧增厚肿胀。

本病例的读片思路

（１）发现病变与认证

本病例MRI平扫发现顶叶大片状T2WI高信号影，通过仔细观察发现水肿带中心的可疑有边缘不清的结节影，但边界并不清晰，T1WI序列有少许高信号；因此增强扫描十分必要，一是可以清晰显示致病病灶的轮廓，从而与周围水肿信号相区别；二是通过结节的强化特点判定病灶的定性诊断。本病例的基本征象为小结节灶伴大片水肿，分析病灶可能合并少量出血灶。

（２）定位诊断

本病例定位较易，位于左侧顶叶，但病灶周围脑实质水肿带范围较广泛，如果仅通过普通扫描会给中心病灶的定位诊断带来一定困难。

（３）定性诊断

本病例特点为临床上10岁女性患儿，以头痛、呕吐为主要症状入院，且病史较长，最重要的诊断依据实验室检查、腹部游走性包块和有食用烤螃蟹史，通过临床与影像学表现相结合，可以得出明确的诊断方向。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很大的。

四、诊断与鉴别诊断

诊断要点

本病例的特点为学龄期女性患儿，临床症状以神经系统损伤为主；MRI上发现脑实质结节病灶，可疑有少量出血灶，伴大片水肿，增强后结节边缘环状强化，并发现有典型的“隧道征”征象；通过结合明确的病史及实验室检查，诊断应将“颅内寄生虫感染（肺吸虫脑病）”作为首要考虑诊断巴结转移”。如将该结节病灶MRI表现特点进行独立分析，也应想到寄生虫感染的可能性，诊断难度不大。

鉴别诊断

（1）结核瘤

结核分支杆菌引起的脑炎所致的病灶往往为多发、多形性，往往合并结核性脑炎、脑膜炎，感染性症状明显。MRI在脑内的干酪样坏死灶边缘不规则，增强后实性强化并中心坏死，会合并脑膜异常强化及脑池、脑室的信号异常，常伴有肺内结核。

（2）转移瘤

临床上患者其他组织器官肿瘤的病史，病灶位于皮质下，病灶典型征象为小结节大水肿，水肿带较肺吸虫脑病水肿带规则。

（3）毛细胞星形细胞瘤

临床发病高峰为5-15岁，临床行为常为良性，小脑为最常见发病部位，囊壁结节强化，如为实性成分则有坏死。

（4）细菌性脑脓肿

该病表现与肺血吸虫脑病较相似，但该病往往有明确的前驱感染，继发于乳突炎、鼻窦炎，病灶有脓肿灶形成，早期水肿及占位征象明显，晚期占位效应减轻，DWI中心有扩散受限。

病例供稿：医院放射科曲海波

专家点评

“肺吸虫脑病”。回顾本例临床与MRI表现，诊断的不存在困难，分析颅内病变的表现特点，发现还是具备一定的肺吸虫脑病的诊断的影像学特点，如环形强化结节状病灶，具隧道征，不规则水肿，这些征象均有助于诊断。结合患儿的临床病史及实验室检查该诊断明确。

肺吸虫病是我国广泛流行的人畜共患蠕虫病，我国以卫氏和斯氏并殖吸虫为主要致病虫种，蟹和蜊蛄是肺吸虫的中间宿主。人因生食或半生食含肺吸虫囊蚴的溪蟹或蝲蛄后，肺吸虫的囊蚴进入消化道后发生感染。由于儿童颈部相对较短，软组织相对疏松，肺吸虫极易进入颅内引起脑内感染，生活在小溪、河流附近农村山区儿童多易染。脑炎型肺吸虫临床主要表现是头痛、癫痫、发热和偏瘫，为肺吸虫对脑组织机械性损伤和分泌物、代谢产物引起免疫反应所致；临床肺吸虫诊断标准：（1）来自疫区有肺吸虫传染源接触史；（2）痰、粪便或肺组织中发现并殖吸虫虫卵；（3）外周血嗜酸性粒细胞百分比、计数升高；（4）血清免疫学检查肺吸虫抗体阳性；（5）有并殖吸虫在体内移行造成的过敏性病变和相应的症状、体征和影像学征象；（6）抗肺吸虫药物治疗有效；

MRI是发现和提示断的重要影像学方法，表现具有特征：病灶常位于皮层下，呈单发或多发；薄壁光滑并边缘强化，病灶周围有不规则形态大片水肿带；隧道征；病灶内出血。

医看

参考文献：

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2.SilvaLC,MacielPE,RibasJG,etal.Treatmentofschistosomalmyeloradiculopathywithpraziquantelandcorticosteroidsandevaluationbymagneticresonanceimaging:alongitudinalstudy.ClinInfectDis;39:-.

3.SanelliPC,LevMH,GonzalezRG,etal.UniquelinearandnodularMRenhancementpatterninschistosomiasisofthecentralnervoussystem:reportofthreepatients.AmerJRoentgenol;:-.

4.PreidlerKW,RieplT,SzolarD,etal.Cerebralschistosomiasis:MRandCTappearance.AmJNeuroradiol;17:-.

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