介入超声在临床诊断及治疗中的应用价值
医院倪卫东张红尹鹏赵宜勇
摘要：目的探讨介入性超声的临床应用价值及操作过程中的体会和注意事项。方法回顾性总结分析我院自年10月～年10月行介入性超声诊断和治疗例。结果全部介入超声分为3组：穿刺活检组例，成功率98.7%；置管引流组54例，成功率98.1%；硬化治疗组11例，抽液成功率%，有效治愈率90.9%。结论介入超声引导准确、操作简便，取材成功率高、并发症少是非手术条件下获取病理诊断的最常用方法。
关键词：超声；介入；临床应用
介入超声是超声医学的一个重要分支，年Hom和Goldberg首次使用有孔的穿刺探头进行活检，到年哥本哈根召开的世界介入性超声学术会议上被正式确定下来。其特点是在超声实时监测和引导下，针对体内的病变或目标，通过穿刺、抽液、注药等操作获得病理学诊断和治疗，从而达到与手术相媲美的效果。
1临床资料与方法
1.1一般资料自年10月～年10月来我院就诊患者例（包括住院及门诊患者），其中男性69例，女例，年龄在31～75岁间，平均年龄45岁，其中穿刺活检例（乳腺活检89例、淋巴结活检31例、肺肿物活检2例、腹膜后肿物活检4例、各种皮下肿物活检30例，胸腔积液（少量）置管引流30例，腹腔积液（少量）置管引流11例，心包积液置管引流8例（其中4例为血性积液），小腿血肿穿刺减压2例，肝脓肿置管引流3例，肝囊肿硬化治疗5例、肾囊肿硬化治6例。
1.2方法
1.2.1术前准备血、尿常规检查、凝血功能检查、心电图检查及必要时的特殊检查项目，如有患者服用抗凝药物，需停药3天以上，再次复查凝血功能，与患者及时沟通，说明穿刺必要性，取得患者充分配合，穿刺探头及穿刺架用戊二醛浸泡10小时，根据穿刺部位不同，肿瘤大小及性质不同，选择不同型号穿刺针及引流管，目前，粗针穿刺活检已成为临床上乳腺、淋巴结、肝脏、肾脏、肺及胸膜、肌肉等病变常规检查方法。
1.2.2仪器及检查方法：使用飞利浦IU22超声诊断仪及相匹配穿刺架，探头频率1～5MHz或3～9MHz，观察穿刺确定肿物大小、周围及内部血供情况，与周边组织浸润情况。先通过普通探头选定穿刺点，并用定位笔在体表做上标记，然后常规消毒、铺巾，在穿刺探头上涂有藕合剂，然后套上无菌塑料套筒，用2%利多卡因局麻。
1.2.3穿刺方法沿着穿刺点适当调节穿刺角度及深度，用手术刀在定位点上刺破皮肤，将穿刺针沿着引导线进针，当针尖达到肿物边缘时，激发穿刺枪或拔出针芯，进行取材，肿物穿刺活检根据肿物大小及性质，可选择15mm或22mm的取材范围，一般穿刺2～3针，最多不超过5次，进针次数增多会增加出血的概率。置管引流患者，在超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯，将导丝经穿刺针腔插入至靶区，并使之抵达适当深度，拔出穿刺针，导丝保留于体内沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针道，拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深度，拔出导丝，引流管保留于靶区，将引流管固定于皮肤。对囊肿抽液或硬化治疗的患者，在超声引导下，沿着已确定的穿刺路径进针，当针尖到达囊腔中心时，拔出针芯接上注射器抽液。抽吸过程中应尽量把针尖保持在囊腔的中心部位，以免针尖吸着囊肿壁，造成抽吸不尽。将最先吸出的一部分囊液留作常规、生化和细胞学以及细菌学等检查。如仅作诊断性穿刺，此时即可拔针。对囊肿硬化治疗，则继续抽吸，充分抽尽囊液，直至声像图上显示囊腔塌陷，无回声区再次确认穿刺针仍在囊腔内后，向囊腔内注入95%无水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4～1/5为度。囊肿巨大者应酌减或分次治疗。注入酒精保留3～5分钟后，重又抽出。切勿在囊肿内保留太多酒精，以免渗透到周围组织造成不必要的损伤。退针前向囊内注入少量2%利多卡因或少量空气推净穿刺针管内残留的酒精，以预防或减轻酒精沿穿刺针道渗漏入腹腔，造成剧烈腹痛，然后插入针芯，并拔针。术后2～3小时后，再次复查穿刺区有无活动性出血，无不适则安返。
2结果
穿刺活检组：例，取材成功率98.7%（/），其中2例乳腺肿物在高频探头显示均匀实性低回声，3次穿刺活检均见组织学碎屑，后改为抽液，发现大量坏死组织。病理诊断乳腺纤维瘤30例，乳腺浸润癌20例，乳腺导管癌16例，乳腺增生症23例，淋巴结转移癌22例（腺癌14例、鳞癌8例），淋巴结核4例，淋巴瘤5例，皮下脂肪瘤5例，皮下脓肿6例，肺腺癌2例，骨肉瘤1例，肌纤维瘤3例，结节病5例，腹膜后肿瘤4例诊断为转移或浸润性癌，腮腺Warthin腺瘤10例，术前超声诊断与术后病理诊断符合率71.8%（/）。
置管引流组：54例，成功率98.1（53/54），其中1例心包积液患者在置管时，出现恶心、出虚汗等症状，停止了穿刺引流，5天后，该患者成功行穿刺引流置管。
硬化治疗组：11例，抽液成功率%，有效治愈率90.9%(10/11)，11例患者治疗后分别于2个月、6个月、1年后复查，感染性肝囊肿重复治疗1次，均无并发症，据文献报道观察术后3年无复发病例高达95%以上。
3讨论
介入超声在国内外目前应用于临床主要在诊断和治疗两个方面，用于诊断最常用的是超声引导下穿刺活检，取出病变组织，用于病理诊断，以明确病变性质，特别适用于那些常规不典型超声像图、难以鉴别诊断或难以确定良、恶性的病例。
本研究穿刺活检组例病人中，有15例常规超声诊断为良性，经病理诊断为恶性，有3例常规超声诊断为恶性的，进病理诊断为良性，有1例常规超声诊断淋巴瘤，经病理诊断为淋巴结核，皮下病理诊断结节病5例，在常规超声均未明确定性诊断，只提示皮下实性结节诊断，超声引导下穿刺活检为临床确定诊断方案，指导早期治疗争取了时间。
介入超声在临床的应用另一个重要方面是置管引流、抽液及硬化治疗，由于操作过程可以实时监测，避开重要脏器及大血管特点，较临床以往的盲穿有损伤小、并发症少，成功率高等优点，本组置管引流54例中，有5例（3例胸腔积液、2例心包积液）是临床盲穿失败后转入我科行超声引导下置管引流，54例置管引流术中有53例是一次穿刺引流并成功置管，仅有一例是操作过程中患者出现了症状而停止，均无并发症。硬化治疗组11例抽液治疗均无并发症，成功率%，有效治愈率90.9%。以上研究表明：无论是穿刺活检、置管引流还是硬化治疗，介入超声较以往临床盲穿、盲置均具有损伤小，并发症少，风险低、成功率高的优点，特别对于糖尿病、老弱患者，介入超声可以避免麻醉危险及术后并发症多的缺点，可为临床患者早期诊断、早期治疗提供重要依据。但无论是超声引导下穿刺活检、置管引流还是硬化治疗，为保证介入成功，在操作过程中应注意以下几点：①穿刺针选择相对细针，对于肿物较大时，应选择周边部分并多点取材，条件允许时，用选择肿块内小血管相对丰富的部位取材。②取材后及时观察标本的形状、颜色。③应以穿刺病灶距体表最近，而且能避开周围脏器、大血管及胆管。④治疗前了解病人对硬化剂的过敏史，硬化剂一般选用95%无水酒精，酒精过敏者，可选用50%高渗葡萄糖。⑤注入硬化剂之前必须确定针尖在囊内。如不能肯定，可先注入生理盐水，见囊腔重新充盈后，方可注入硬化剂。
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