ldquo满妇经纶rdquo病例

陈晓

主任医师硕士生导师

武警特色医学中心妇产科主任

擅长腹腔镜、宫腔镜、阴式等微创手术，妇科恶性肿瘤的综合治疗，并致力于盆底组织修复的研究，对产科急危重症的处理有丰富的临床经验。现为天津市中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员，天津医学会妇产科分会内镜学组委员，天津市医学会医疗事故鉴定专家库成员，北京妇产学会特邀护佑专家、中国妇女发展基金会互联网+女性健康促进基金专家委员会专家。曾获武警部队后勤部手术比武第一名。

患者病史资料：患者病史资料：患者，35岁，因“月经量增多3年”入院。患者平素月经规律，5-6天/30天，量、色、质均正常，近4个月月经量增多，增加一倍，月经期及月经周期无改变。孕2产1，足月顺产1次，早孕人工流产1次。患者有生育要求。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，宫颈中度糜烂样改变，子宫前位、如孕2个半月大小，子宫前壁表面凹凸不平，质韧，无压痛，活动可，双侧附件区未触及异常；B超：子宫前壁多发肌瘤，共3个肌瘤，最大直径分别为5、3.5cm，3cm，边界清晰，肌瘤周边可见环状血流。入院后查血常规、LDH、妇科肿瘤标志物均在正常范围内，宫颈TCT（-）HPV（-），诊断性刮宫病理回报：增生期子宫内膜

术前诊断：多发性子宫肌瘤。

治疗方案：行腹腔镜子宫肌瘤剥除术。

术后情况：术后恢复好，术后1天排气，术后5天出院，术后病理：子宫平滑肌瘤。术后一个月复查彩超，子宫形态正常，建议观察随访，1年后可妊娠。

治疗体会：

1、子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，以40－50岁最多，35岁以上占20％，有30%的患者有异常子宫出血，其中子宫肌瘤造成不孕症的比率达5%-10%，尤其是子宫肌瘤改变宫腔形态，给胚胎着床造成影响。对于有生育要求的妇女，黏膜下肌瘤、改变宫腔形态5cm的肌壁间肌瘤，建议手术治疗。

2、子宫肌瘤导致月经过多致继发性贫血、腹痛、肌瘤体积大出现压迫症状、造成不孕或反复流产、疑有恶变是手术指征。多发性子宫肌瘤在肌瘤剥除后有复发的可能，无生育要求的患者，如无手术指征，可进行观察及保守治疗。有生育要求的患者，根据肌瘤的位置、大小，术后待子宫恢复后，尽早妊娠。此患者35岁，卵巢功能已开始下降，肌瘤均为肌壁间肌瘤，剥除肌瘤后，未穿透粘膜层，避孕1年后可妊娠。以往的临床资料显示，贯穿肌层的肌瘤术后建议2年后妊娠，而肌壁间肌瘤剥除后9-12个月后即可妊娠。

3、子宫肌瘤剥除术术前鉴别诊断非常重要，要和子宫交界性平滑肌肿瘤、子宫肉瘤相鉴别。子宫交界性平滑肌肿瘤是具有潜在恶性生物学行为的子宫平滑肌肿瘤。包括弥漫性子宫平滑肌瘤病（DUL）、静脉内平滑肌瘤病（IVL）、转移性平滑肌瘤病（BML）和恶性潜能未定平滑肌肿瘤（STUMP）。子宫肉瘤约占子宫肿瘤的0.35%-1.53%，占子宫恶性肿瘤的2%-7%。目前可从B超、核磁、妇科肿瘤标志物、子宫内膜活检进行鉴别。子宫肌瘤单发或多发，生长速度缓慢，B超为实性低回声，边界清晰，形态圆形或类圆形，CDFI周边环状或半环状血流。子宫肉瘤多为单发，生长速度较快，B超为囊实性结构，混合/蜂窝回声，边界模糊，形态不规则或分叶状，CDFI丰富血流分布于周边及中心。子宫肌瘤核磁（MRI）表现，T2WI低或明显低信号，T1WI低或稍低且信号均匀，动态早期中等强度均匀强化，延迟强化程度低且均匀强化。子宫癌肉瘤MRI表现T1WI呈等信号，T2WI大部分呈稍高或高信号，增强MRI动脉期可见肿瘤边缘部实性部分轻度强化，中心部强化程度更低，静脉期肿瘤周边信号明显减低，中心无延迟强化，呈低信号。肿瘤标志物检测子宫肉瘤患者缺乏特异性的肿瘤标志物。有研究显示血清乳酸脱氢酶（LDH）和CA值升高，对子宫肉瘤有诊断提示意义。尤其是同工酶LDH3常有所升高，将LDH作为潜在的子宫肉瘤的标志物。诊断子宫肉瘤的特异性较低。血CA值异常升高常提示子宫肉瘤为晚期病变。子宫内膜活检绝经后的子宫增大伴有阴道不规则流血，应进行子宫内膜活检。一项加拿大回顾性研究显示，在诊断为子宫肉瘤的患者中，51.5%在术前子宫内膜活检中为子宫肉瘤或非典型梭形细胞增生，其中35.5%确诊为子宫肉瘤。子宫内膜活检对于诊断子宫肉瘤的敏感性较低，但活检结果阳性或可疑的结果却对选择手术方式有着重要的意义。彩超中子宫肌瘤血流信号分为四级，对于三级、四级血流信号，尤其是高流低阻的患者，要做核磁进行评估。此患者彩超、LDH、CA、诊断性刮宫病理均未提示有恶性倾向，考虑子宫肌瘤。

4、术中为减少出血，剥除肌瘤前，肌壁注射垂体后叶素。剥除肌瘤时除非看到明确的血管出血点进行电凝外，一般不进行电凝，钝性剥除肌瘤。缝合时首先关闭瘤腔，再缝合肌层，达到不留腔隙，缝合要紧密，再次妊娠时防止发生子宫破裂。尽量在密闭式标本袋中旋切肌瘤，条件不具备时，术前向患者及家属交代风险，术中取出瘤体后，要反复冲洗盆腹腔，防止发生腹腔种植。

止血防粘体会：腹腔镜手术也可造成腹腔黏连，原因有机械损伤、脱水、止血不完全、缝线、腹腔镜的持续气流、腹腔镜的光源长时间照射。尽量缩短手术时间，术中严格止血，尽量避免出血；避免过多腹膜缺损；有资料显示腹腔镜下子宫肌瘤的剥除术术后黏连率高达88%，手术结束前建议应用防粘连材料，可明显降低盆腔粘连的发生，减少手术的并发症，尤其对于有生育要求的患者，可降低盆腔黏连造成的不孕症。理想的防黏连材料半衰期应该在7天之内，这是腹膜愈合最活跃的时期。防黏连的材料要提供有效的组织分离，可以吸收和代谢，没有局部组织炎症反应，还应该有活性、有效，即使在有血的环境，不应该干扰组织的愈合，不应该有助于细菌的滋生。防黏连的材料选择很重要，选择不当，达到不了预期的效果。

卢丹

教授主任医师

首都医科医院妇科主任

北京医学会妇产科分会常委

北京医学会妇科泌尿与盆底专业委员会常委

中国医师协会妇产科分会委员

中国抗衰促进会女性生殖整形及修复分会副会长

中国整形美容协会女性生殖整复分会常务理事

中国微创外科等杂志编委

从事妇产科临床、科研及教学工作30余年；承担、完成多项国家级、省部级课题。

关于子宫肌瘤如何取出，近些年来备受

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